ההבדל בין שתי האופציות התגלה עבורם רק כשהמצב הבריאותי הסתבך. כאשר הייס, נאט' וליז נזקקו לניתוחים, הפוליסות ה"זולות" שלהם הותירו אותם עם חובות עתק: הייס ניצב מול חשבונות בסך כ־116 אלף דולר עבור ניתוח צוואר שנזקק לו אחרי שנפצע בזמן הרמת משקולות; נאט', שסבלה מאי־ספיקת לב, קיבלה חשבונות בהיקף כ־82 אלף דולר; ליז מוצא את עצמו חייב יותר ממאה אלף דולר בעקבות ניתוח להחלפת ברך.
"הפוליסות האלה הן רעיון נורא", אומר קן סווינדל, עורך דין מארקנסו שמייצג את הייס. "אנשים בטוחים שיש להם כיסוי רפואי מקיף – והם מגלים שאין להם כמעט כלום, ורובם מבינים את זה רק כשהם כבר במיטת הניתוח."
"הפוליסות האלה הן רעיון נורא", אומר קן סווינדל, עורך דין מארקנסו שמייצג את הייס. "אנשים בטוחים שיש להם כיסוי רפואי מקיף – והם מגלים שאין להם כמעט כלום, ורובם מבינים את זה רק כשהם כבר במיטת הניתוח."
עם פקיעת הסבסוד הממשלתי המורחב לתוכניות אובמהקייר השנה, ועם מיליוני אמריקאים המתמודדים עם עליות תלולות בפרמיות הביטוח, רבים צפויים לשקול דווקא את הפוליסות "קצרות הטווח" שאליהן נרשמו הייס, נאט' וליז – בדיוק הסוג שמושך מבוטחים בזכות מחירו הנמוך.
אלא שבניגוד לרוב תוכניות הביטוח הרפואי הנמכרות בשוק, פוליסות קצרות טווח אינן חייבות לכסות מצבים רפואיים קיימים מראש, ולעיתים אינן כוללות אפילו שירותים בסיסיים כמו טיפול יולדות או בריאות הנפש. הכיסוי שלהן מלא חורים עד כדי כך שחמש מדינות בארצות הברית אסרו לחלוטין על שיווקן, לפי נתוני קבוצת המחקר קיי־אף־אף, העוסקת במדיניות בריאות. אפילו חלק מחברות הביטוח הגדולות הטילו ספק בשאלה אם ראוי לעודד את הציבור להסתמך על תוכניות כאלה, והזהירו שצרכנים רבים יטעו לחשוב שמדובר בכיסוי מלא. ממשל ג'ו ביידן הגדיר אותן במפורש כ"תוכניות זבל".
ובכל זאת, הן זולות. על פי נתוני שוק הביטוח, פוליסות קצרות טווח עשויות לעלות עד מחצית ממחיר תוכנית הנרכשת דרך האתר הפדרלי לביטוח בריאות או בשווקים המנוהלים על ידי מדינות במסגרת אובמהקייר. לדוגמה, עבור אדם בן 40 שאינו מעשן במדינת פלורידה, תוכנית הבסיס של חוק הטיפול בר־השגה יכולה לעלות כ־500 דולר בחודש, בעוד שתוכנית קצרה טווח תעלה כ־320 דולר. לא מפתיע שמיליוני אמריקאים כבר נרשמו לתוכניות כאלה.
מיליונים מחפשים אופציות זולות יותר
כעת, כאשר פרמיות אובמהקייר מזנקות עבור מבוטחים רבים, סוכני ביטוח מדווחים על עלייה חדה במספר הפונים המבקשים לשמוע על חלופות זולות יותר – ובראשן התוכניות קצרות הטווח.
"העלויות רק ממשיכות לטפס ומשאירות יחידים, משפחות ועסקים מתלבטים איך בכלל לשמור על הכיסוי שהם צריכים", אומרת קלי לוסדס, סגנית נשיא בארגון נייביפ, ארגון סוכני ביטוח בריאות, ברוקרים ויועצים המייצג יותר ממאה אלף בעלי מקצוע. "חשוב מאוד שהצרכנים יבינו – אלה לא תוכניות עם כיסוי מקיף."
אנדי מידד, סוכן ביטוח בריאות לאומי מאזור שיקגו, מספר שהוא מוצף בשיחות ממבוטחים באובמהקייר שמתקשים לעמוד בעלויות. "יש זרם עצום של אנשים ששואלים אותי: 'מה אני עושה עכשיו?'", הוא אומר. לדבריו, התוכניות קצרות הטווח מסוכנות מדי ללקוחותיו. "עם כל החורים בכיסוי, אני פשוט לא הייתי יכול לישון בלילה אם הייתי מוכר את זה למישהו." לפי קיי־אף־אף, מעבר לחמש המדינות שאוסרות על התוכניות לחלוטין – ובהן קליפורניה וניו יורק – בתשע מדינות נוספות נקבעו כללים כה מגבילים עד שבפועל לא מוצעות בהן תוכניות קצרות טווח. משמעות הדבר היא שב־36 מדינות אחרות הן נמכרות בשוק. כמעט מחצית מהתוכניות אינן מכסות תרופות מרשם הניתנות מחוץ לבית החולים, וכ־40 אחוז אינן מכסות שירותי בריאות הנפש. לעומת זאת, כל התוכניות העומדות בדרישות אובמהקייר מחויבות לכלול כיסוי לשירותים אלה.
חלק מסוכני הביטוח טוענים כי למרות הסיכון, התוכניות עשויות להתאים לקבוצות מאוד מסוימות – אנשים בריאים בדרך כלל, הזקוקים לפתרון זמני של כמה חודשים בין עבודות, או כאלה שעומדים לפני גיל 65, בדרך להצטרף לביטוח המדיקייר, והכנסתם גבוהה מדי כדי להיות זכאים לסבסוד לפי חוק הטיפול בר־השגה.
איך נולדה פרצת "קצרי הטווח"
תוכניות קצרות טווח נועדו במקור לגשר על תקופות קצרות ללא ביטוח, והוגבלו למשך של עד ארבעה חודשים. בשנת 2018 הרחיב ממשל טראמפ באופן משמעותי את הכללים, לאחר שראה בהן חלופה זולה לתוכניות אובמהקייר שבהן התנגד.
כדי להפוך את הפוליסות הללו לנגישות יותר, קבע הממשל שטווח הכיסוי שלהן יכול להימשך עד שלוש שנים ברצף. "הנשיא טראמפ מחזיר לשוק אופציות ביטוח במחיר סביר יותר", הצהיר אז שר הבריאות אלכס עזר. "התוכניות האלה לא מתאימות לכולם, אבל הן יכולות לספק פתרון במחיר שפוי עבור מיליוני גברים ונשים שנשכחו על ידי המערכת הקיימת."
גם חלק מהחברות הגדולות בענף הביטוח הסתייגו מהמהלך. מנהלים בחברת סיגנה הביעו חשש שצרכנים ימצאו את עצמם עם פוליסה זולה יותר – אך יגלו שהם זקוקים להטבות או הגנות שאינן כלולות בה. חברת אייטנה קראה להוסיף שכבות הגנה נוספות לצרכנים. מנגד, הקבוצה הגדולה יונייטדהלת' גרופ קראה לאשר את הכללים החדשים "בהקדם האפשרי".
על פי מחקר דמוקרטי בקונגרס משנת 2020, בשנה שלאחר שינוי הכללים נוספו עוד כ־600 אלף צרכנים לפוליסות קצרות טווח. ההערכה הכוללת עמדה אז על כשלושה מיליון מבוטחים, אם כי קשה לקבל מספרים מדויקים.
כשהכיסוי נעלם דווקא כשזקוקים לו
המקרה של רוברט הייס, איש המכירות מפייטוויל שבארקנסו, ממחיש היטב את הסיכון. במאי 2023 הצטרף הייס לפוליסה קצרה טווח עבורו ועבור בנו, שהונפקה בידי חברת הביטוח גולדן רול אינשורנס, חברה־בת של יונייטדהלת'.
ב־8 במאי עשה הייס תרגילי כוח בחדר הכושר והרגיש כאב חד בצווארו. הכאב נמשך כמה ימים, הוא הלך לרופא וקיבל איבופרופן. כשלושה חודשים לאחר מכן החל להרגיש אובדן תחושה באצבעות ידיו ורגליו. בפעם הזו הרופא כבר התריע: ללא ניתוח בעמוד השדרה, הוא מסתכן בשיתוק.
הייס היה בטוח שהביטוח יכסה את עלות הניתוח. לדבריו, הוא אף קיבל מהחברה "אישור מוקדם" לביצוע ההליך. אבל כמה חודשים אחרי הניתוח, בעודו עדיין נעול בצווארון רפואי, קיבל טלפון: כל התביעות נדחו. חברת הביטוח טענה כי בעיית הצוואר שלו הייתה "מצב קיים מראש" – כלומר, התחילה עוד לפני שהפוליסה נכנסה לתוקף – ולכן אינה מכוסה.
"זה פשוט הפך לי את הבטן", אומר הייס. "איך הם נותנים אישור מראש ואז אומרים אחר כך ששום דבר מזה לא מכוסה?"
הייס הגיש תביעה לבית המשפט בדרישה שהחברה תישא בעלויות. גולדן רול הכחישה את טענותיו במסמכי בית המשפט.
נאט', עובדת הקפיטריה מוויומינג, וליז, השף מאיי קי וסט, מתארים בעיות דומות: גם הם קיבלו סירובי כיסוי בנימוק של "מצבים קיימים מראש", אף ששילמו פרמיות במשך שנים. "אמרו לי שלא גיליתי להם שאני צריך החלפת ברך, כששוחחתי על זה עם הסוכן כמה פעמים", מספר ליז. "זה מצב מאוד מתסכל. זה פשוט המון חוב."
עבור הייס, נאט', ליז ומיליונים כמוהם, ההבטחה לביטוח בריאות "זול" עלולה להתברר כמסלול קצר אל משבר כלכלי – דווקא כשהם נמצאים ברגעים הפגיעים ביותר בחייהם.
