בחשיפה דרמטית שמסבירה את הזעם הציבורי הגובר כלפי מערכת הביטוח הרפואי האמריקנית, מחקר חדש מגלה שדחיות תביעות תרופות מרשם על ידי חברות ביטוח פרטיות זינקו ב-25% בין השנים 2016-2023. הנתונים, שמבוססים על ניתוח של יותר מ-4.5 מיליארד תביעות, חושפים עלייה מתמדת בשיעורי הדחיות מ-18.3% ל-22.9% - מגמה שתורמת לתסכול הרב של חולים ורופאים.

המחקר, שנערך על ידי חברת הניתוחים הרפואיים קומודו הלט', מציע מבט נדיר לעולם הנסתר של תביעות ביטוח שנדחות. בעוד שתוכניות ביטוח ממומנות ממשלה נדרשות לפרסם את שיעורי הדחיה שלהן, רוב חברות הביטוח הפרטיות שומרות על מידע זה בחסיון.

מערכת אטומה ומעיקה

"דחיות תביעות הן די אטומות, והרבה החלטות מתקבלות על ידי גורמים פרטיים", אמר ד"ר אהרון שוורץ, כלכלן בריאות מאוניברסיטת פנסילבניה. "יש שאלות לגיטימיות לגבי האם הן מתאימות".

בעיות המערכת התפוצצו לתודעה הציבורית בדצמבר האחרון לאחר רצח המנכ"ל של יונייטד הלת'קר, בריאן תומפסון. רופאים וחולים פנו לרשתות החברתיות כדי לשתף סיפורים על סירוב חברות הביטוח לשלם עבור טיפול רפואי שהם טענו שהיה נחוץ.

מומחים שחקרו דחיות אמרו שהעלויות המהירות של תרופות הרזיה פופולריות חדשות ואוטומציה גדולה יותר של תהליך התביעות עם בינה מלאכותית עשויים לתרום לשיעורי הדחייה העולים.

תופעה רחבת היקף

הניתוח החדש מראה שחמש מחברות הביטוח הפרטיות הגדולות ביותר כולן העלו את שיעורי הדחיה שלהן מאז 2016. יונייטד הלת'קר, שזוכה לתשומת לב ציבורית מיוחדת, מראה דפוס דומה לחברות אחרות בתעשייה.

העלייה בדחיות חדה יותר בתוכניות הפרטיות שאמריקנים מקבלים בדרך כלל דרך המעסיקים שלהם מאשר בביטוחים ציבוריים כמו Medicare ו-Medicaid. תוכניות פרטיות כעת יש להן שיעור דחייה מעט גבוה יותר מ-Medicare המסורתי.

בעיות המערכת התפוצצו לתודעה הציבורית בדצמבר האחרון לאחר רצח המנכ"ל של יונייטד הלת'קר, בריאן תומפסון. רופאים וחולים פנו לרשתות החברתיות כדי לשתף סיפורים על סירוב חברות הביטוח לשלם עבור טיפול רפואי שהם טענו שהיה נחוץ.

הסיבות לדחיות

הסיבה הנפוצה ביותר לדחיית תביעת תרופה הייתה שמילוי מחדש התבקש "מוקדם מדי", לפני שהחולה היה זכאי לתרופה נוספת. אישור מוקדם היה אחראי לכ-10% מהתביעות הנדחות.

"דחיות תרופות מרשם מתאימות יכולות לקרות מסיבות רבות, ורבות יכולות להיפתר תוך דקות", אמר גרג לופס, דובר של איגוד ניהול טיפוח בתי מרקחת.

חברות הביטוח טענו שרוב הדחיות בסופו של דבר מאושרות או שמחליפות תרופה זולה יותר. אבל החולים סובלים מהעיכובים והמורכבות.

מקרים קשים של נזק לחולים

מחקר שפורסם ב-2023 עקב אחר 2,495 חולי סרטן כשהתוכנית הבריאותית שלהם הנהיגה מדיניות אישור מוקדם חדשה. החולים עם דרישות אישור מוקדם היו בסיכוי גבוה יותר לקבל הפרעה פתאומית בגישה לתרופת הכימותרפיה שלהןם וחוו בממוצע עיכוב של כמעט 10 ימים.

"אם כבר נטלת תרופה ללוקמיה ואז הייתה לך בעיה, אנחנו יכולים לראות את זה כתוצאה רעה", אמר מיכאל אן קייל, כלכלן בריאות מאוניברסיטת פנסילבניה ומחבר המחקר הראשי. "לאדם עם סרטן שיושב שם וחושב 'אין לי את התרופות שאני צריך כדי לחיות', זה מרגיש נורא".

סיפור אישי מטריד

ד"ר וואריס בוכארי מצא את עצמו נלחם בדחיית משאף השנה כשהשריפות פרצו בלוס אנג'לס והלהבות הגיעו למרחק של 200 יארד מביתו. מודאג שאיכות האוויר תחמיר את האסטמה שלו, ד"ר בוכארי ניסה פעמיים למלא מרשם למשאף שהשתמש בו יותר מעשור.

הוא החליף לאחרונה תוכניות בריאות ומבטח החדש שלו, Aetna, דחה כיסוי שתי פעמים. התוכנית שלו כיסתה "כמה חלופות קליניות", אמר דובר Aetna מאוחר יותר. אבל ד"ר בוכארי גילה שהתרופה שנרשמה עבדה טוב יותר עבורו. אז הוא שילם 600 דולר מכיסו, קיצב את המינונים שלו ועבר למלון עד שהשריפות פחתו.

כמנהל עסקי לשעבר של חברת ביטוח באנתם, שכעת מנהל עסק שעוזר לחולים לערער על דחיות, בוכארי היה אולי מוכשר באופן ייחודי למשימה. ב-4 במרץ, הוא שלח מכתב בן 14 עמודים למנהלי Aetna ולרגולטורים של ביטוח קליפורניה, מצטט מחקרים אקדמיים ומכתבים מהרופא שלו כדי לטעון שהמשאפים שלו נחוצים וצריכים להיות מכוסים.

למחרת, הדחיות הופרו. דובר Aetna אמר שזה היה "פטור נימוס".

נזק מערכתי

מחקר של 2024 על ידי צוות כלכלנים מייל בחן קפיצה בדחיות תרופות עבור מוטבי Medicaid בלואיזיאנה לאחר שהמדינה הביאה קבלן פרטי לנהל את התוכנית הבריאותית הציבורית.

ברוב המקרים, חולים בסופו של דבר מילאו מרשם לתרופה זולה יותר, גנרית או דומה, ולא ברור אם זה היה לו השפעות בריאותיות משמעותיות. אבל חלק מהמרשמים ללא תחליפים קלים פשוט לא מולאו. אלה כללו אנטיביוטיקה ומשאפים.

השלכות רחבות

מיכאל הורני, כלכלן בריאות מאוניברסיטת מסצ'וסטס, הציע שהשימוש המוגבר בבינה מלאכותית כדי לסווג תביעות עשוי גם הוא לתדלק העלייה בדחיות.

"ב-2016 אף אחד לא היה מנסה להשתמש בבינה מלאכותית לכלום", אמר. "עכשיו בינה מלאכותית הרבה יותר נפוצה בתהליכי עסקים".

שיעורי הדחייה המוגברים ברחבי התעשייה יכולים לשקף שנים של מבטחים שמשכבים הגבלות חדשות זו על זו, הציע ד"ר שוורץ. תרופות GLP-1 יקרות לירידה במשקל כמו Ozempic, ותרופות בלוקבסטר אחרות, עשויות להוביל מבוטחים להגביר הגבלות על תרופות אחרות כשהם מתמודדים עם דרכים לקזז את העלויות הגדלות האלה.

קריאה לרפורמה

בחודש שעבר, מבטחים גדולים שמספקים כיסוי לרוב האמריקנים התחייבו לרפורמה בשימוש שלהם בטקטיקה הידועה כאישור מוקדם. זה יכול להוביל לעיכובים בטיפול כי זה דורש מספקים לקבל רשות לטיפול לפני שהמבטח יכסה אותו.

המבטחים אמרו שהם יכוונו לקבל 80% מהחלטות האישור המוקדם בזמן אמת עד 2027 ולהפחית את השימוש בשיטה בכלל.

הנתונים החדשים מספקים מבט נדיר לעולם הנסתר של דחיות ביטוח ומדגישים את הצורך ברפורמה מערכתית כדי להבטיח שחולים יקבלו את הטיפול שהם זקוקים לו ללא עיכובים מיותרים או מכשולים בירוקרטיים.