מאבק מול חברות הביטוח: מיליוני תביעות נדחות, אך המערערים מנצחים

משפחת בק מג'ורג'יה היא אחת מאותן משפחות שהחליטו להיאבק. לאחר שלוש שנים של ביקורי רופאים וחשבונות רפואיים בסך 40,000 דולר, מצאו אייפריל וג'סטין בק מומחה במרחק שלוש מדינות שהציע טיפול מבטיח לבתם אמילי בת ה-9, הסובלת ממחלה נדירה. אולם חברת הביטוח UnitedHealthcare סירבה לממן את הטיפול בטענה שאינו "הכרחי רפואית".

חברת הביטוח UnitedHealthcare סירבה לממן את הטיפול בטענה שאינו "הכרחי רפואית"

"לא היה לי מושג שזה יהיה כל כך קשה," אומרת אייפריל בק, שניהלה מאבק עיקש מול חברת הביטוח במשך חודשים ארוכים. המשפחה הצליחה לבסוף לזכות באישור לטיפול, יומיים לפני חג המולד, לאחר שצירפה לערעור 25 מחקרים המוכיחים את יעילות הטיפול ומכתב תמיכה מקונסורציום מחקרי בכיר.

סיפור דומה מספר אדוארד סטרטון, שנאבק על אישור השתלת כבד. לאחר שניצח את סרטן המעי הגס, הטיפולים הכימותרפיים הרסו את כבדו. חברת הביטוח Elevance Health דחתה את בקשתו ארבע פעמים, עד שערעור נוסף, שכלל פנייה לרגולטורים ולחברי הדירקטוריון, הוביל להיפוך ההחלטה. "הערעור הזה הציל את חיי," אומר סטרטון, שכיום חזר לעבודה ואף משחק גולף.

ד"ר עזקיאל עמנואל, אונקולוג ומומחה לאתיקה רפואית מאוניברסיטת פנסילבניה, מסביר: "מכיוון שרוב האנשים לא יערערו, לא יתקשרו, אין להם את הידע לשבת על הטלפון - הרבה מהתביעות פשוט נעלמות."

המאבק בדחיית התביעות דורש מהחולים לגייס ראיות ממחקרים רפואיים, לנווט בין ניירת מסובכת ולבלות שעות על הטלפון, לעיתים קרובות בתקופה הקשה ביותר בחייהם. חברות הביטוח מצידן טוענות כי עליהן להישאר יציבות כלכלית ולקבוע אילו מקרים ראויים להחזר.

במקרה של אמילי בק, המשפחה נאלצה לשלם 20,000 דולר מכיסם ב-2023 עבור טיפולים רפואיים, וצברו חוב של 6,000 דולר נוספים. הם אף פתחו בקמפיין מימון המונים ב-2024 כדי לממן את הטיפולים החיוניים.

במקרה של אמילי בק, המשפחה נאלצה לשלם 20,000 דולר מכיסם ב-2023 עבור טיפולים רפואיים, וצברו חוב של 6,000 דולר

הניצחון הגיע לבסוף לאחר שהמשפחה פנתה לחברת Claimable, המשתמשת בבינה מלאכותית לסיוע בערעורים רפואיים. החברה עזרה להם להגיש ערעור מקיף שכלל מכתבים מרופאים בכירים, מחקרים תומכים, ותיעוד מפורט של מצבה של אמילי.

אמילי קיבלה את הטיפול הראשון בסוף ינואר, כל סבב כולל שני טיפולים עוקבים הנמשכים שבע שעות. "זה היה המאבק עד כה," אומרת אייפריל. "זו יכולה להיות רק ההתחלה."

המסר העיקרי העולה מהכתבה: אל תוותרו. למרות שהתהליך מתיש ומורכב, הסיכויים לניצחון בערעור גבוהים משמעותית ממה שרוב האנשים מעריכים. המפתח להצלחה טמון בהתמדה, איסוף ראיות מדעיות, ושימוש בכל הכלים העומדים לרשות המבוטחים - כולל פנייה להנהלה הבכירה של חברות הביטוח ולרגולטורים.