סקר חדש מגלה: ביטוח בריאות לא מספיק במקרים קשים או כרוניים

סקר חדש מגלה כי ביטוח רפואי לא תמיד עוזר לכסות הוצאות רפואיות, בעיקר לא במקרה של מחלות קשות או ממושכות. הסקר נערך על ידי הניו יורק טיימס בשיתוף בית הספר לרפואה ציבורית באוניברסיטת הרווארד וקרן Commonwealth, והוא בחן את ההתמודדות הכלכלית עם מחלה בקרב כ-1500 משיבים. הקריטריונים להשתתפות בסקר היו שני אשפוזים לפחות בשנתיים האחרונות וביקור אצל שלושה רופאים לפחות. בחלק מהמקרים בני משפחה השיבו עבור מטופלים שהלכו לעולמם במהלך הכנת הסקר.

חמישית מהמבוטחים התקשו לעמוד בהוצאות הכרחיות בגלל חשבונות רפואיים (אילוסטרציה: Rawpixel/Freepik)

התמונה שעולה ממנו אינה מעודדת, גם עבור מטופלים בעלי ביטוח בריאות. על פי הנתונים, למעלה מחמישית מהמבוטחים התקשו לממן את צרכיהם הבסיסיים בעקבות הוצאות רפואיות. רבע מהמבוטחים נאלצו להתמודד עם סוכנויות גבייה, ו-13% נדרשו ללות כסף כדי להתמודד עם ההוצאות. הקשיים נבעו בעיקר עקב תשלומי השתתפות עצמית, טיפולים ותרופות שלא כלולים בביטוח, ואובדן ימי עבודה והכנסה – דברים שאינם מכוסים על ידי הביטוח.

הקשיים מורגשים במיוחד בקרב אנשים שנזקקים לטיפול רפואי ממושך או לעתים קרובות שכן עקב כך, חברות הביטוח מעלות את הרף שממנו מתחיל הביטוח לכסות את התשלומים. כלומר, אם מטופל רגיל ישלם את 1,000 הדולרים הראשונים עבור הטיפול הרפואי שלו – המספר להמחשה בלבד – וחברת הביטוח תשלם את הסכום שמעבר לזה, אצל מטופלים קשים או כרוניים החברה תתחיל לשלם רק מסכום גבוה יותר ובכך תכביד את ההוצאות של המטופל. כמו כן, גם מתוך הסכום שמכוסה על ידי חברת הביטוח המטופלים נדרשים לשלם השתתפות עצמית – ותשלומים אלה גם הם הולכים וגדלים ככל שהמבוטח משתמש יותר בביטוח שלו.

לא יעמדו לצדכם ברגעים הקשים. חברות ביטוח הבריאות

הבעיה אינה רק בכיסויים או בהיעדרם, אלא גם במודעות: 31% מהמשיבים לסקר ענו כי אינם יודעים מה הביטוח שלהם מכסה. 42% השיבו כי קיבלו דרישה לתשלום מבית חולים לאחר שהביטוח לא שילם עבור הטיפול שלהם במלואו, ו-26% השיבו כי חברת הביטוח שלהם לא אישרה את הטיפול שהומלץ להם על ידי הרופאים.

רוברט בלנדון, פרופסור לרפואה ציבורית בהרווארד שסייע בהכנת הסקר, אמר לניו יורק טיימס כי "מה שמזעזע כאן הוא שאין סיכוי שאנשים ידעו מראש מה צפוי להם. הם לא יודעים מה הביטוח שלהם מכסה והתוצאות עבורם בלתי רגילות". כמה מהמרואיינים במסגרת המחקר סיפרו כי למרות ביטוח הבריאות, הם מוצאים עצמם נאלצים לבחור בין תשלום החשבונות הרפואיים ותשלום החשבונות בבית.

"אנשים לא יודעים מה הביטוח שלהם מכסה". רוברט בלנדון (צילום: רויטרס)

למרות הקשיים שחווים מטופלים בעלי ביטוח רפואי, באופן חד משמעי עדיף להיות מבוטח מאשר לא. על פי נתוני הסקר, בעוד ש-25% מהמטופלים בעלי הביטוח כילו את חסכונותיהם לטובת טיפול רפואי, במקרה של לא מבוטחים 57% עשו זאת. 21% מהמבוטחים השיבו שהחשבונות הרפואיים הקשו עליהם לשלם עבור הוצאות הכרחיות כמזון, חימום ודיור, בעוד ש-51% מהלא מבוטחים השיבו כך. בנוסף, 31% מהלא מבוטחים – לעומת 9% מהמבוטחים – השיבו כי מצבם הבריאותי לא מאפשר להם לרכוש ביטוח רפואי חדש.

בקרב שתי הקבוצות, כ-4% מהמשיבים ציינו כי הכריזו על פשיטת רגל בגלל חשבונות רפואיים.