טעות אנוש של אחות בבית חולים ברוסיה הביאה למותה של מטופלת, שקיבלה פורמלין רעיל

החשש מהיות קרבן עקב טעות רפואית מוכר לרבים. קתרינה פדיאבה (28) הפכה קרבן עקב טעות רפואית, לאחר שאובחנו אצלה ציסטות בשחלות. ציסטות הן שקיות קטנטנות מלאות בנוזל, שבדרך כלל אינן מזיקות, אינן מלוות בתופעות לוואי ונעלמות מעצמן. מכל מקום, ישנן נשים המבקשות לעבור ניתוח, על מנת להוציא אותם.

פדיאבה לחשה באזני חמותה, "אני הולכת למות"

פדיאבה, שהיתה בהריון והרופאים העריכו כי הוצאת הציסטות יקלו עליה, היתה אחת מהנשים האלה. כך עולה מדיווחים בתקשורת הרוסית. היא קיבלה תור לטיפול לאפרוסקופי שיגרתי ב-15 במרס, במרכז הקליני הרפואי והסניטרי בחבל אוליאנובסק.

באוליאנובסק חיים כ-1.25 מיליון בני אדם, ליד נהר הוולגה, באזור הדרום מזרחי של החלק האירופאי של רוסיה. במהלך ניתוח שעברה, היא קיבלה מאחות תמהיל שכלל פורמלין בשוגג. הפורמלין מכיל פורמלדאיד, כימיקל חסר צבע, המשמש בדרך כלל לחניטת גופות. בטמפרטורת החדר, פורמלדהיד נמצא במצב צבירה גזי. אך כשנעשה בו שימוש בתמהיל של 37 אחוז עם מים, הוא הופך לפורמלין. כך לדברי יו"ר מחלקת הרעלים באקדמיה האמריקאית למדעים הפורנזיים (מדעי  חקר מקרי מוות), ניקולס פ. למוס.

לדברי למוס, "הפורמלין הוא חומר בעל רעילות פוטנציאלית גבוהה מאוד". בעקבות זאת, עלה חום הגוף של פדיאבה בצורה משמעותית והיא סבלה מכאבי בטן עזים. הצוות הרפואי זיהה את הטעות הקשה ועל מנת למנוע ממנה מצב של חניטה בעודה בחיים, ניסה הצוות לבצע שטיפה של חלל הבטן שלה. משהתעוררה פדיאבה, היא לחשה באזני חמותה, ולנטינה פדיאבה, שחשבה שבסך הכל מדובר בתגובה קשה לטיפול: "אני הולכת למות". ביום שלמחרת פדיאבה הובהלה לבית החולים הקליני האזורי של אוליאנובסק, כשהיא בתרדמת. אחר כך היא הועברה למרכז רפואי פדרלי במוסקבה, בורנאזיאן, המרכז הרפואי והביופיסי הפדרלי של רוסיה, שם האמינו הרופאים, כי תזכה בטיפול יעיל יותר. כאשר החלה קריסת מערכות בגופה של פדיאבה, חיברו אותה הרופאים לשורת מכשירים, על מנת לנסות ולשמור אותה בחיים.

שר הבריאות, ראשיד עבדולוב, משפחתה ואנשי הביטוח הלאומי של מחוז אוליאנובסק הודיעו בהצהרה משותפת, כי הרופאים במרכז הרפואי בורנאזיאן "עשו כמיטב יכולתם" על מנת להציל את חייה של פדיאבה. אף שהיא שבה להכרתה, מצבה היה חמור ביותר. "לרוע המזל לא ניתן היה להצילה", אמר עבדולוב.

ביום חמישי, שלושה שבועות לאחר שהחלה הפרשה הטרגית, נפטרה פדיאבה. למוס, פרופסור באוניברסיטת קליפורניה, סן-פרנסיסקו, אמר, כי ישנן רמות שונות של פורמלדאיד, ש"גרמו בעבר למקרי מוות, שקודם להם תהליך איכול קטלני, הגורם נזק  לקיבה ולמעי הדק, שממשיך בקריסה של מערכת הדם ונזק לכליות. אישה ששתתה תמהיל ובו עשרה אחוז פורמלדאיד, פיתחה בו במקום כאבים חזקים בבטן ונכנסה להלם. היא טופלה בחלב וסמי הקאה, ובסופו של דבר היא החלימה והצליחה לעזוב את בית החולים. עדין, פורמלין יכול לשמש כאמצעי מעולה ברפואה ובפתולוגיה".

על שאלה מדוע פורמלדאיד נמצא בכלל בחדר ניתוח, השיב למוס, כי "יש תיעוד לשימוש בפורמלדאיד בניתוחים, כשמנסים לשלוט בדימום, או לחסל תאים סרטניים. עם זאת, למרות השימושים הרפואיים האלה, נגרמו למטופלים מסוימים הפרעות רעילות קשות, בהן לחץ דם נמוך, דופק מואץ, קריסת כליות ואפילו מוות". מושל מחוז אוליאנובסק, סרגיי מורוזוב, אמר, כי "הממשלה המחוזית תשלם את כל הוצאות הקבורה של פדיאבה ותגיש סיוע וסעד פסיכולוגי לקרוביה. העובדים שביצעו את הטעות הזו פוטרו".

בעולם כולו מבוצעים מדי שנה למעלה מ-240 מיליון הליכים ניתוחיים. כך עולה מדו"ח עדכני של ארגון הבריאות העולמי. אין תיעוד עולמי על מחלות תכופות (או על מקרי מוות) שנגרמו כתוצאה מניתוחים או על תופעות לוואי שנגרמו כתוצאה מניתוחים. אך שלטונות הבריאות מעריכים, שמדי שנה מיליוני מטופלים סביב לעולם נדבקים בדלקות במהלך ניתוחים. מחקר עדכני של ג'ון הופקינס מעריך שיותר מ-250,000 אמריקאים מתים מדי שנה מטעויות רפואיות. 

עבדולוב סיפר, כי המקרה הקשה עדיין נמצא בחקירה. ביום מותה של פדיאבה, עבדולוב צייץ בחשבון הטוויטר שלו על הטרגדיה הנוראה והביע את תנחומיו הכנים ביותר למשפחתה וחבריה. השר האיץ בעמיתיו ובעובדי מתקנם רפואיים בכל מקום, לגלות ערנות יתר וזהירות רבה, כשהם מגישים טיפול. הוא סיכם באומרו, "אסור שיקרה דבר כזה שוב".