מחקר חדש מצא, כי ב-23% מהרכישות של תרופות מרשם נרשמות גביות יתר בגלל הפעלת כיסוי ביטוחי

במסגרת תפקידה ככלכלנית בריאות, שמעה קרן ואן נייס, כי לפעמים זול יותר לשלם במזומן בבית המרקחת מאשר לשלם בהשתתפות עצמית עם כרטיס הביטוח. לכן, יום אחד, היא שאלה את הרוקח שלה כמה המרשם שלה יעלה אם היא לא תשתמש בכיסוי הבריאות שלה, אלא תשלם במזומן. "ואכן, זה היה [כמה דולרים] מתחת לעלות ההשתתפות העצמית שלי", סיפרה ואן נייס.

ואן נייס ועמיתיה מהמרכז למדעי הבריאות וכלכלה באוניברסיטת דרום קליפורניה (USC), החליטו לערוך במחקר ראשון מסוגו, על מנת לבדוק באיזו תדירות אנשים משלמים יותר מדי על תרופות מרשם. הם מצאו, כי ב-23% מהמקרים לקוחות משלמים יותר מדי עבור המרשמים שלהם, כאשר מדובר בתשלום ממוצע של 7.69 דולר יותר ברכישות אלה.

בשבוע שעבר פורסם מחקר ה-USC, שניתח את המחירים ששילמו 1.6 מיליון איש עבור 9.5 מיליון מרשמים במחצית הראשונה של שנת 2013. המחקר התבסס על נתונים של אופטום קלינפורמטיקס,  ארגון שמוכר נתונים אנונימיים לניתוח ונתוני "מחיר קמעונאי ממוצע ארצי" (NARP). הנתונים שנאספו מצביעים על מחירי התרופות, ששולמו על ידי מבטחים ומתבסס על סקר ארצי של רוקחים.

המחקר הראה, כי העלויות הגבוהות מדי הסתכמו בכ-135,000,000 דולר בתקופה של שישה חודשים.

הנוהג בו עלות ההשתתפות העצמית גבוהה ממחיר התרופה נקרא "משיכת כסף", כי המתווכים המטפלים בתביעות עלות התרופות עבור חברות הביטוח "מושכים בחזרה" את תוספת הדולרים מבית המרקחת. המתווכים, הם מנהלי הטבות בית מרקחת, כגון סקריפטים אקספרס, CVS Caremark ו- OptumRx.

כך זה עובד: לאחר נטילת כרטיס הביטוח של המטופל, הרוקח מחייב את הרוכש בעשרה דולר השתתפות עצמית. המטופל משלם את הסכום הזה בהנחה, כי התרופה עולה יותר מעשרה דולר ושהביטוח שלו מכסה את השאר. אך הוא אינו יודע, כי עלות התרופה היא 7 דולר וכי את התוספת של שלושה דולר, מושכים אליהם מנהלי ההטבות בית מרקחת. אם המטופל היה משלם מכיסו, הוא היה מקבל עסקה טובה יותר. עד שוואן נייס ועמיתיה יצאו לחקור, איש לא ידע עד כמה השיטה רווחת. 

מנהל מדיניות הבריאות במרכז ושותף בניהול המחקר, ג'פרי ג'ויס: "ברור שזה קורה בתדירות הרבה יותר גבוהה ממה שרוב האנשים חושבים. אנשים נענשים על כך שיש להם ביטוח. הממצאים מכסים רק חלק קטן מהאוכלוסייה והם נאספו במהלך פרק זמן קצר. בהמשך לכך, הם עשויים שלא לשקף לחלוטין מה קורה ברמה הארצית". ג'ויס דוחה את התפישה, כי מדובר במנהג נדיר.

בעל בית המרקחת העצמאי מגנוליה, בטקסס, סטיב הופארט, אומר, כי המנהג עדיין קיים, אף על פי שמחוקקי טקסס העבירו חוק האוסר עליו. הופארט אמר, כי הוא אוסף ושולח כ-1,200 דולר למנהלי הטבות בית המרקחת.

איגוד הרוקחים הקהילתי הלאומי, בו חבר הופארט, אמר, כי המחקר החדש "ממחיש רק את אחת הדרכים בה חוסר השקיפות של מנהלי הטבות בית המרקחת מזיק למטופלים. אם אנו רוצים לצמצם את עלויות תרופות המרשם, קובעי המדיניות חייבים לדרוש שקיפות רבה יותר".

קבוצת הסחר של מנהלי הטבות בית המרקחת אומרת, כי חבריה מפחיתים את העלות הכוללת של תרופות מרשם ומפחיתים עלויות עבור חולים ומבטחים. "אנו תומכים בחולה המשלם את המחיר הנמוך ביותר הזמין בבית המרקחת", אמרה הקבוצה בהצהרה.

חוקרי USCגילו, כי לתרופות בעלות שם המותג יש את המחיר הגבוה ביותר, וכי תשלום היתר על רכישתן עומד על 13.46 דולר למרשם. מנהג גביית היתר על תרופות גנריות נאמד בכ-7.32 דולר בממוצע. התרופה עם גביית היתר הנפוצה ביותר היא טרטרט זולידם – אמביין גנרי, תרופה המשמשת לטיפול בנדודי שינה.

אף על פי שצוות המחקר הצליח להשיג נתוני השתתפות עצמית, לא היו לו נתונים בנוגע לסכומים שמנהלי הטבות בית המרקחת משלמים עבור התרופות, אומרת ואן נייס, כותבת המחקר הראשית ומנהלת פרויקט החדשנות במדעי החיים של מרכז שפר. במקום זאת, החוקרים השתמשו בנתונים הלאומיים הממוצעים של השוק הקמעונאי, אשר היו נהוגים לתקופה קצרה בשנת 2013. במחקר נכללו גביות יתר של שני דולר ומעלה.

לעתים גביות היתר יכולות להיות מפתיעות: יום לפני שהופארט העיד לטובת החוק החדש של טקסס נגד הנוהג, מטופל נדרש לשלם סכום של 42.60 דולר עבור גרסה גנרית של סימבסטטין, תרופת סטטין. המטופל יכול היה לשלם 18.59 דולר מכיסו, כלומר ללא הפעלת כיסוי ביטוחי. גביית היתר עמדה על סך של 39.64 דולר, מה שגרם להופארט להפסיד כסף על העסקה.

"בדרך כלל, לא נאמר למטופלים שהם יכולים לשלם פחות מבלי להשתמש בביטוח, אלא אם הם שואלים. אם הם לא ישאלו, הם לא יקבלו את המידע הדרוש להם", ציין הופארט. 

אבל גם אם ישאלו, ישנן כמה תכניות ביטוח שאוסרות על רוקחים לספר למטופלים בשל סעיפי סודיות בהסכם. לפי הוועידה הארצית של המחוקקים, שש מדינות אסרו על סעיפים אלו ועשרים נוספות שוקלות חקיקה דומה.